近日，上海市人民政府公布了关于同意《上海宝山白玉兰花园小区电梯更新项目“12·17”较大高处坠落事故调查报告》的批复。

　　2025年12月17日11时许，上海市宝山区友谊路街道海江路667弄白玉兰花园小区38号楼电梯更新安装过程中发生一起高处坠落事故，导致3人死亡，造成直接经济损失约536万元。

　　根据事故调查报告，该起事故是一起在电梯安装过程中因作业人员未按照操作规程作业、管理人员履职不力、安装单位安全生产责任不落实而导致的生产安全责任事故。

　　事故经过

　　2025年12月9日，上海湘遇顺电梯工程有限公司完成了38号楼内南侧旧电梯拆除工作；12月10日，电梯安装单位上海溧扬电梯有限公司朱超班组开始安装38号楼19号电梯；12月17日，孙如海、张小明、蒋国强3名作业人员采用无脚手架安装工法，自下而上利用作业平台安装电梯导轨，11时许，3名作业人员被发现坠落于电梯底坑。

　　事故原因

　　事故直接原因为：上海三菱电梯有限公司安装维修分公司未按照电梯安装操作规程组织施工，上海溧扬电梯有限公司未按规定检查确认吊点、未安装安全锁机构和缓冲器，并未对悬挂的吊钩进行承载力测试，而将全部绳系挂在该吊钩上，吊钩无法承载而断裂变形，造成绳系尽数滑脱后作业平台下坠，致使3名作业人员随作业平台一起坠落于电梯底坑死亡。

现场施工方案示意图

　　相关企业存在的主要问题

　　上海溧扬电梯有限公司

　　● 未开展安全技术交底。对上海三菱电梯有限公司安装维修分公司提供的《施工方案交底表》“一收了之”，未对现场作业人员进行安全和技术交底。

　　● 全员安全生产责任制不落实。班组长放任现场作业人员违规作业，未组织开展承载力测试，未对提升机及配套安全保护装置开展安全检查。项目负责人兼安全员未有效履行现场监督职责，未督促现场作业班组按照方案施工、落实安全防护措施。

　　● 电梯安装过程管控不力。该公司在电梯安装施工过程中，未能落实现场安全防护措施，未有效实施质量保证体系和安全管理制度；对施工作业现场疏于管控，未能督促作业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，未能发现并制止管理人员履职不力的问题。

　　上海三菱电梯有限公司安装维修分公司

　　● 未能督促上海溧扬电梯有限公司作业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程。对给上海溧扬电梯有限公司的《作业指导书》“一送了之”，未组织安全和技术交底。

　　● 对上海溧扬电梯有限公司施工作业疏于协调、管理。未能发现其违反施工方案及《作业指导书》的情况。对其实际作业人员失管，未发现与报备的人员不符的情况。对项目管理人员安全履职不力情况失察、失管。

　　● 未落实全员安全生产责任制，未实施安全生产规章制度和操作规程。未进行有效的安全检查、安全指导和监控，对电梯安装作业以包代管、包而不管、一包了之。未能发现并制止公司管理人员安全履职不力的问题。

　　安装电梯时

　　相关企业单位一定要注意安全

　　对于普通人来讲

　　乘坐电梯时

　　也要小心

　　来源：上海市政府 应急管理部