针对传统医保监管模式存在的人工审核效率不高、覆盖范围有限、风险发现滞后等短板，为切实提升医保基金监管效能，引导定点医药机构强化内部管理、压实主体责任，推动基金监管关口前移，我县依托国家（安徽省）医疗保障信息平台，推动所有定点医药机构全面接入智能监管子系统，实现医保监管模式由“事后查处”向“事前预防”转变，构建事前提醒、事中审核、事后溯源的全链条监管体系，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

　　推进业务编码标准化，筑牢智能监管数据底座。通过统一疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等领域业务编码，推动全国医疗服务项目规范统一管理，实现跨层级、跨部门、跨业务医保数据互联互通，夯实基金监管智能化应用基础，保障智能监管子系统顺畅上线运行。该系统聚焦门诊挂号、收费登记、结算、预结算，以及住院登记、收费登记、医嘱执行、结算、预结算等关键业务环节，调用医保政策规则、临床用药规范等校验标准，对排查发现的潜在违规行为实时弹窗提醒、风险预警，引导医务人员第一时间核实情况、调整完善诊疗收费行为，从源头上防范违规风险。截至目前，全县173家定点医疗机构、117家定点零售药店已全部接入智能监管子系统，实现定点医药机构智能监管全覆盖。

　　动态更新“两库”配置，提升智能监管适配水平。南陵县医保分局严格对标上级医保部门工作部署，动态更新智能监管子系统“规则库、知识库”，及时转发上级公开发布的监管要求、最新知识点明细及匹配编码，指导定点医药机构对照监管规则和知识库要求开展自查自纠，结合智能监管子系统事前提醒提示，及时调整规范不合规行为，切实推动基金监管关口前移。截至目前，累计动态更新21批次、近25万条监管规则及知识点，涵盖药品性别适配使用、医疗服务项目性别适配使用、儿童专用药品、限儿童使用药品、儿童专用医疗服务项目等5类专项规则，以及重复收费、分解收费、超限制用药、超范围用药等常见违规行为审核规则，织密织牢基金监管防护网。

　　深化智能监管实战应用，切实守牢基金安全底线。随着医保信息化应用持续深化，智能监管子系统已在全县定点医药机构全面落地运行，有效破解传统医保监管人工审核效率低、风险发现滞后、监管覆盖范围窄等痛点问题。该系统嵌入医务人员诊疗全流程，对违规行为实时开展提醒、预警、拦截，从源头上规范定点医药机构诊疗、收费、购药等服务行为，推动基金监管关口实质性前移，保障基金安全，堵塞监管漏洞。截至9月30日，系统累计开展事前提醒26325人次，涉及风险金额127.71万元。

　　下一步，南陵县医保分局将持续跟进“两库”规则和知识库在定点医药机构的落地应用，常态化优化智能监管子系统功能，不断提升医保基金监管智能化、精细化水平，筑牢医保基金安全防线。（梁昌英）